Datos del conductor habitual
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
C. postal circulación habitual
Teléfono
Otro teléfono
E-mail
Fecha de nacimiento
Fecha Expedición carné de moto
Sexo:
Hombre    Mujer
NIF
¿Es el tomador del seguro?
Sí              No

¿Es el propietario del vehículo?
Sí              No

¿Otros conductores?
Sí              No
 Datos del vehículo
Marca
Modelo
Versión
Matrícula
Año de matriculación
Pernocta en garaje:
Sí    No
Uso del vehículo:
Particular Empresa Público
Accesorios
Sí       No
 Tipo de seguro deseado
Tipo de Seguro
En caso de elegir Todo Riesgo con Franquicia indique la cuantía de la misma:
Forma de pago
¿Actualmente tiene seguro?
Sí    No
 
¿Tiene bonificación por no siniestralidad en su compañía actual?
Sí    No

Años sin siniestro
Compañía actual
Nº de poliza
Año contratación poliza
Observaciones

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