Servicio exclusivo para asegurados en el ramo del automóvil
 Datos personales
Nombre y apellidos asegurado
NIF asegurado
Nombre y apellidos conductor
Fecha expedición carné conductor
Fecha nacimiento conductor
Nº de póliza
Matrícula
Teléfono de contacto
Email *
Aseguradora
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 Datos del siniestro
Fecha del accidente
Lugar
Población
Lesiones:
No    Si
Intervención autoridad:
No    Si
Hay atestado:
No    Si
Hay testigos:
No    Si
Versión del accidente
Daños vehículo asegurado
 
Hay contrario:
No    Si
 Otros datos
Taller
Nombre del taller
Teléfono
Dirección
Código postal
Población
Peritación
Fecha de peritación
Adjuntar documentación
Documento 1

Documento 2

Documento 3
Si dispone de parte amistoso firmado por los dos conductores, denuncia, informes médicos u otros documentos que usted crea necesarios, rogamos nos los adjunte con el presente formulario.
Observaciones
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